“以前办医保要跑好几趟城区，现在在家门口的社区服务中心就能搞定，10分钟不到就办好了，太方便了。”家住防城区水营街道那里蒙社区的张先生拿着刚提交的备案材料说。这一幕，正是防城区“十四五”期间医疗保障工作提质增效、惠及民生的生动缩影。

  该区始终从经办服务升级、参保扩面提质、保障体系完善、基金监管强化等多维度发力，推动医疗保障制度改革持续深化，民生保障网越织越密、越织越牢，为全区群众的健康福祉筑起坚实屏障。

  服务升级：从“多跑路”到“少跑腿”，医保服务触手可及

  “以前查医保缴费记录要去大厅，现在打开手机，就能查、能缴，连老人都能轻松操作。”防城区扶隆镇那农村村民许大伯说。

  为打通服务群众的“最后一公里”，该区率先发力建设“15分钟医保服务圈”，将医保服务下沉至乡镇（街道）、村（社区）一级。截至2025年，全区13个乡镇（街道）、166个村（社区）服务中心全部实现医保下沉事项办理，覆盖城乡的医保服务网络全面成型。2025年以来，各级服务（站）点累计受理医保经办业务5.53万件，办结率实现100%，群众在家门口就能办理参保登记、待遇查询、异地就医备案等高频业务。

  该区全面推行“网上办、掌上办、刷脸办”，利用广西医保公众号、广西医保云平台，实现医保业务及就医购药100%线上化办理。如今，在防城区的医院、药店，群众只需出示医保电子凭证或“刷脸”，就能完成挂号、就诊、购药、结算全流程操作，“指尖办、无感办”成为医保服务新常态。

  参保扩面：从“应保尽保”到“提质稳保”，覆盖范围持续扩大

  “不管是刚出生的娃娃，还是村里的老人，我们都上门宣传医保政策，确保没人落下。”防城区医保局申报受理股工作人员介绍。“十四五”期间，该区始终将参保扩面作为医保工作的“压舱石”，通过“政策宣传+精准服务+分类资助”组合拳，推动基本医疗保险参保率持续稳定在高位。

  数据显示，“十四五”期间，防城区基本医疗保险参保率始终保持在95%以上，参保规模和稳定性均位居全市前列。为确保特殊困难群体“应保尽保”，该区对脱贫人口、监测对象、低收入人群等重点群体实施分类资助参保政策，建立“一人一档”动态台账，逐户摸排、逐人核实，推动脱贫人口、监测对象参保率稳定在99%以上。

  保障提质：从“基本覆盖”到“多重守护”，惠民力度持续增强

  “门诊报销更给力了，慢性病用药的报销范围和力度都提高了，每个月能省下不少开支。”患有高血压的防城区居民黄阿姨，是医保待遇持续提升的直接受益者。“十四五”期间，防城区牢牢守住民生底线，不断完善“基本医疗保险 + 大病保险+医疗救助”三重保障制度，以一系列接地气、暖民心的便民举措，让医保“红利”精准滴灌到每一位群众心中。

  生育保障领域，推行生育津贴“即申即办”，优化生育医疗费一站式结算，让参保职工少跑腿、快享待遇。新生儿保障方面，推进出生“一件事”集成服务，将医保参保登记、生育保险费用报销等事项整合“一窗受理、集成办理”，实现新生儿出生即享医保。

  针对特殊困难群体，该区加大保障力度。“十四五”期间，脱贫人口、监测对象经三重医疗保障后，整体报销比例达89.09%，门诊特殊慢性病报销比例达95.68%。同时，该区建立高额医疗费用监测机制，推送相关人员信息并跟踪落实综合帮扶，通过“政策找人”，累计为317名困难群众开展依申请医疗救助，发放救助金353.44万元，为困难群众撑起“健康保护伞”。

  改革深化：从“规范管理”到“高效运行”，基金效能显著提升

  “十四五”期间，防城区扎实推进医药领域改革，通过规范医保支付机制、深化药品耗材集采，让医保基金“花在刀刃上”，既减轻群众负担，又提升基金使用效能。

  在医保支付机制改革方面，该区推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革。2022年持续推动9家一级医疗机构实施DRG付费改革，至8月底12家符合条件的定点医疗机构实现DRG付费改革全覆盖，实现医保、医院、患者三方共赢。2025年，该区进一步优化医保基金结算流程，实现173家医药机构医保基金即时结算，平均结算时限压缩至15天，较改革前提速50%，同时落实75种国家谈判药品纳入单列门诊统筹支付，让群众用上“实惠药”“安心药”。

  在药品耗材集采方面，该区集采药品已进入基层医疗机构和部分定点零售药店。2021年组织13家定点医疗机构签约国家药品集采；2022年全面落实国采及结余留用政策；2024年落地调整12种药品价格，平均降幅27.81%；2025年更是加大集采力度，9批次药品、14批次医用耗材参加集采，落地价平均降幅分别达59.84%、68.22%。

  监管强化：从“单一巡查”到“多元联动”，守护群众“救命钱”

  “医保基金是群众的‘救命钱’，一分一厘都不能动。”防城区医保局基金监管股负责人表示。“十四五”期间，该区始终保持基金监管高压态势，构建“日常巡查+智能监管+飞行检查”多元联动监管模式，运用大数据筛查、智能监控等科技手段，严厉打击医保领域违法违规行为。

  通过大数据分析，该区精准识别“违规收费”、“串换项目收费”、“超量开药”等违规行为，“十四五”期间累计开展日常巡查50余次、智能监管平台完成事前提醒2.5万条次，有效预防违规金额400余万元，查处违规医药机构140家次，追回医保基金1800余万元，有效维护了医保基金安全。

  “十四五”期间，防城区医疗保障工作交出了一份“群众满意、社会认可”的惠民答卷。防城区医保局将继续以群众需求为导向，持续织密织牢医疗保障网，让医保改革发展成果更多、更公平、惠及全体群众。（黄翔 钟霖德)